科创中国

科技服务团李昂副教授团队开展“ 2 型糖尿病患者对照研究”课题，与OPPO公司签订合作协议，采用OPPO手表监测患者运动状况，助力企业拓展产品应用场景、打磨手表数据监测准确度，同时帮助患者提高健康管理效能；期间与OPPO公司、微泰CGM公司、雅培公司签订合作协议。

与OPPO公司签订合作协议，采用OPPO手表监测患者运动状况，助力企业拓展产品应用场景、打磨手表数据监测准确度，同时帮助患者提高健康管理效能；期间与OPPO公司、微泰CGM公司、雅培公司签订合作协议。

精细管理模式的全过程依托于灵动考拉数字平台和北大医院内分泌科医生多年积累的管理经验。以往，患者在院内规范化诊疗之后返回居家状态，对医嘱执行的依从性难以把控，导致控糖效果不明显。通过精细管理模式，使每一阶段患者管理均以专业技术人员（包括医护专家、营养师、运动康复师、科普宣教师等）与患者群体对接指导为实施基础，期间由专业管理平台记录指导互动过程，为评估完善服务流程、总结管理经验、保障患者院内规范诊疗+院外监测指导无缝隙衔接提供一体化精细管理模式。

精细管理模式联合临床医学、运动康复学、营养学、体育训练学等多学科，及数字疗法、穿戴设备、5G技术等多行业共同携手，以科学化的科研课题成果为基础，以多年专业服务技术经验为提升，以高新科技产品为介体，以患者健康需求为核心，打造产、学、研、用一体化的糖尿病精细化管理模式。

在持续的专业技术人员综合干预管理之下，结合评估、监测、穿戴设备等新技术手段合力推进，促进患者规范化诊疗和健康生活方式等行为转变。将精细管理模式迅速复制推广，让更多的糖尿病患者和家庭所了解，以起到缓解糖尿病患者发生发展的状况，为实施健康中国行动，遏制重大慢性病发病率上升趋势探寻一条长期可行的管理路径。

项目组长：郭建军 张俊清 郭晓蕙 副组长：范玉婵 李昂 参与专家： 纪立农 孙子林 单忠艳 邹大进 章秋 刘静 李玲 匡洪宇 冉兴无 孙亚东 刘建英 严孙杰 薛耀明 管庆波 廖志红 洪天配 李玉秀 徐静 余学锋 谢晓敏 李红谷 卫闫 朝丽 张波 曾天舒 姬秋和 尹军 周志雄 方子龙 钱俊伟 唐东辉 王茹 衣雪洁 陈宁 张援 张婧 李雪 韩雨梅 陈伟 王立顺

以患者为中心的糖尿病精细化管理项目融汇在“建标准—科学评估—标准宣贯—行为导进—实施指导—课题研究—更新迭代”系列活动中。以往，患者在居家环境下对医生医嘱执行的依从性难以把控，导致控糖效果不明显。通过精细化管理搭建的平台，使每一阶段的活动开展均以专业技术人员（包括医护专家、营养师、运动康复师、科普宣教师等）与患者群体指导为落地基础，期间由专业管理平台记录所有互动过程，为复盘服务过程、总结经验、更好的管理，保障患者院内规范诊疗和院外监测指导无缝隙衔接服务，为持续性跟进、服务患者做好环环相扣的实践工作。在持续的专业技术人员综合干预管理之下，结合评估、监测、穿戴设备等新技术手段合力推进，促进患者健康生活方式等行为改变，为实施健康中国行动，遏制重大慢性病发病率上升趋势探寻一条长期可行的管理路径。

“以患者为中心的糖尿病精细化管理”旨在对个体化糖尿病及其风险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，是推动卫生健康工作理念从以治病为中心转变为以人民健康为中心、不断提升人民健康水平的必经之路。通过以患者个体为中心，以糖尿病为重要基础病及引发的相关并发症为症状，对II 型糖尿病患者开展“规范诊疗+诊后CGM+生活方式干预”的RCT 课题研究、研究成果评估、管理方法导进培训、管理方法实施应用、RWS 课题研究等全国性活动，活动重在各方机构合力推进、落地实施。主要目的有以下4 方面：①提升患者健康素养及主动健康能力，延缓或减少急慢性并发症，降低致残率和致死率；②以个性化管理方式控制最佳的成本效益，达到更好的管理效果；③提高患者健康生存质量；④降低慢性病导致的直接经济负担和间接经济负担。